روان یار غرب
روانشناسی- بهداشت روان-مشاوره-پیشگیری از ( آسیب های روانی- آسیبهای اجتماعی)

مسموميت با متانول

اداره پيشگيري و درمان سوء مصرف مواد

دفتر سلامت رواني ، اجتماعي

معاونت سلامت وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي

مقدمه :

- با توجه به موارد گزارش شده از اپيدمي هاي توده اي مسموميت با متانول در برخي شهرهاي كشور آشنايي با اصول تشخيص و درمان آن اهميت اساسي دارد. مسموميت با متانول يا الكل چوب از جمله اورژانسهايي است كه تشخيص ، درمان و بيماريابي به موقع نقش مهمي را در كاهش مرگ ، كوري و ساير ناتواني هاي جسمي و ذهني ايفا مي كند.

- شايع ترين علت مسموميت با متانول در كشور مصرف مشروبات الكي آلوده به متانول است.

- متانول به عنوان حلال در محلولهاي چاپ و تكثير ، چسب ها ، رنگ ، جلادهنده ها و ثابت كننده ها مورد استفاده قرار مي گيرد. بسياري از اين محصولات در منازل يافت مي شود. متانول همچنين وسيعاً بعنوان يك عامل ضد يخ در محلول هاي شيشه شوي اتومبيل ، بعنوان افزدوني گازولين و بعنوان سوخت چراغ الكي به كار مي رود. همچنين آن چه در كشورمان به عنوان الكل صنعتي استفاده مي شود كه در نتيجه استحصال بقايای الكل هاي موجود در ستون تقطير رد كارخانه هاي الكل سازي بدست مي آيد ممكن است داراي مقادير قابل توجهي متانول باشد. در مواردي مشاهده گرديده كه شيشه هاي فروخته شده تحت عنوان الكل طبي حاوي مقادير قابل توجهي متانول بوده اند. اين مسئله در مورد مشروبات الكلي به ظاهر استاندارد كه تحت عنوان ويسكي ، ودكا ، آبجو ، شراب و ... در بازارهاي غير قانوني به فروش مي رسند نيز گزارش شده است. همچنين در برخي عرقبات گياهي كشور موارد آلودگي با متانول ناشي از تخمير سلولز موجود در ساقه و يا هسته گياهان وجود داشته است.

جذب ، توزيع و متابوليسم

كليه الكل ها ، از جمله متانول پس از مصرف سريعاً از طريق دستگاه گوارش جذب مي شود ، به طوري كه متوسط نيمه عمر جذب آن 5 دقيقه بوده و در عرض 60-30 دقيقه سطح سرمي آن به حداكثر رسيده و در آب بدن به خوبي حل مي شود. عملاً متانول سمي نبوده و متابوليت هاي آن سمي داند. متانول به صورت چند مرحله اي متابوليزه مي شود كه قسمت اصلي آن در كبد است. آنزيم اوليه در متابوليسم متانول الكل دهيدروژناز است.

تظاهرات باليني

- علائم مسموميت خالص با متانول معمولاً در عرض نيم تا 4 ساعت ايجاد مي شود كه بصورت گيجي و خواب آلودگي ، تهوع ، استفراغ ، درد شكمي ، سردرد و تضعيف دستگاه اعصاب مركزي است. معمولاً بيماران در اين مرحله به پزشك مراجعه نمي كنند.

- پس از آن يك دوره نهفته (latent phase ) وجود دارد كه تقريباً 24-6 ساعت ، بسته به دوز متانول بلعيده شده ، بطول مي انجامد و متعاقب آن اسيدوز متابوليك جبران نشده ايجاد مي شود كه باعث اختلال بيشتر كاركرد بينايي مي شود كه مي تواند در دامنه اي از تاري ديد و تغييرات ميدان بينايي ، فتوفوبي ، اشكال در تطابق نور ، دوربيني تا كوري كامل و به طور ناشايع نيستاگموس متغير باشد.وجود تاري بينايي با وضعيت هوشياري دست نخورده قوياً مطرح كننده تشخيص مسموميت با متانول است.

مصرف همزمان اتانول به طور معمول شروع علائم را بيش از 24 ساعت و گاه تا 72 ساعت به تاخير مي اندازد، تابلويي كه به كرات در كشور ما به علت آلودگي همزمان الكل ديده مي شود.

وجود اسيدوز شديد متابوليك با شكاف آنيوني و اسمولار افزايش يافته قوياً پيشنهاد كننده حضور مسموميت با متانول با اتيلن گليكول است. علائم باليني و مرگ و مير بيماران به صورت قابل توجهي با ميزان اسيدوز متابوليك و تضعيف اعصاب مركزي مرتبط است تا غلظت سرمي متانول.

تشخيص افتراقي مهم و درمان :

يك اصل مهم در مديريت و درمان مسموميت با الكل هاي سمي و در راس آنها متا نول نشخيص سريع و صحيح است. از آنجايي كه انجام آزمايش اورژانس تعيين سطوح سرمي الكل در اكثر نقاط كشور امكان پذير نيست وجود وجوه افتراق باليني مسموميت متانول از اتانول از اهميت خاصي برخوردار است :

1-زمان مراجعه و حال عمومي بيمار : جذب اتانول (الكل موجود در مشروبات الكي ) بسيار سريع صورت گرفته و اوج علائم آن در 2-1 ساعت اول به شكل مستي ، برافروختگي ، پرحرفي ، علائم گوارشي و .... است. در صورت بلع مقادير زياد ممكن است با كاهش سطح هوشياري و ايست تنفسي همراه باشد. آن چه اهميت دارد اين است كه با گذشت زمان وضعيت بيمار رو به بهبود مي رود. اين وضعيت در الكل هاي سمي و خصوصاً متانول ديده نمي شود. بيمار معمولاً دير ( و به طور شايع بعد از 24 ساعت ) مراجعه كرده و وضعيت باليني بيمار هر ساعت بدتر مي شود.

2-علائم مستي و وازوديلاتاسيون : فرد دچار مسموميت با الكل اتيليك دچار علائم مستي ، بر افروختگي ، پرحرفي ، گر گرفتگي و احساس گرما و نيز پرخاشگري و بي ادبي است. در صورتي كه افراد دچار مسموميت با الكل هاي سمي علائم مستي بارزي را از خود نشان نداده و بعلت شوك همراه انتهاهاي سرد و گاه لرز دارند.

3-تظاهرات چشمي : بيماران دچار مسموميت با الكل اتيليك معمولاً مردمكهاي میوتيك دارند و شكايتي از مشكلات بينايي نمي كنند، در صورتي كه در مسموميت با الكل متيليك مردمك ها ميدرياتيك و با پاسخ كند به نور يا بدون پاسخ است.

4-بوي الكل : معمولاً در زمان مراجعه از دهان بيماران دچار مسموميت با الكل اتيليك بوي الكل استشام مي گردد. اين وضعيت در مواجهه با بيماران دچار مسموميت با الكل هاي سمي كمتر وجود دارد.

5-تشنج و علائم CNS يافته هاي عصبي خصوصاٌ تشنج از علائم شدت مسموميت در الكل هاي سمي است.

6-وجود تاكي پنه و اسيدمي : اسيدمي از يافته هاي آزمايشگاهي خوب در افتراق الكل هاي سمي و غير سمي است. پاسخ بدن به اسيدمي به شكل تاكي پنه و هيپرونتيلاسيون است كه در بالين تظاهر مي كند. گرچه مسموميت با الكل اتيليك نيز مي تواند اسيدوز خفيفي ايجاد كند ولي معمولاً اين اسيدوز خفيف خود به خود و با اقدامات حمايتي معمول و با دفع و تجزيه اتانول رفع مي گردد.

7-اندازه گيري سطوح سرمي الكل ها : شايد اهميت آن در ساعتهاي اوليه مسموميت بيشتر باشد اما عملاً با گذشت زمان سپري شده از مسموميت اهميت خود را از دست داده و حتي مي تواند گمراه كننده باشد. از آنجايي كه متابوليت الكــــل هايسمي عمدتاً مسئول عوارض آن هستند ممكن است در زماني كه بيمار به پزشك مراجعه كرده عملاً سطوح الكل در خون به ميزان زيادي افت كرده و تمامي آن به متابوليت هاي سمي تبديل شده باشد لذا در عين حالي كه بيمار دچار عوارض مسموميت با الكل سمي است بررسي هاي آزمايشگاهي نمي تواند وجود متانول در سرم را نشان دهد. از طرفي نمونه گيري غير صحيح كه در آن از الكل اتيليك به عنوان ضد عفوني كننده پوست استفاده گردد مي تواند منجر به بروز پاسخ هاي مثبت كاذب شود.

8-قند خون و الكتروليت ها : معمولاً در مسموميت با اتانول هيپوگليسمي و در مسموميت با متانول هيپرگليسمي وجود دارد. همچنين بعلت اسيدوز هيپركالمي در مسموميت با متانول ديده مي شود در صورتي كه ممكن است بعلت استفراغ زياد هيپوكالمي از تظاهرات مسموميت با اتانول باشد. يافته هاي اشاره شده ثابت و بايستي در كنار ساير علائم بدان ها توجه نمود.

ارزيابي اوليه بابت معطوف به ارزيابي و اصلاح عوارض تهديد كننده حيات براي راه هوايي ، تنفس و گردش خون باشد. بنابراين مديريت اوليه درمان بايد متمركز بر پيشگيري از ايجاد عوارض يا اصلاح اسيدوز متابوليك ، عوارض چشمي و كوما باشد كه اين مهم با كمك مهار متابوليسم متانول صورت مي گيرد. چنانچه بيمار با اسيدوز متابوليك مراجعه كرده باشد درمان با بيكربنات كافي بايستي مد نظر قرار گيرد. سه آنتي دوت پايه كه در مراحل مختلف متابوليسم متانول ممكن است مفيد واقع شوند در شكل زير ديده مي شود:

Co2+H2O

فرميل تترا

هيدروفولات سنتتاز

اسيد فرميك

فرمالدئيد


دهيدروژناز

فرمالدئيد

الكل


دهيدروژناز

متانول

 

فولينيك اسيد و

فوليك اسيد

 

اتانول یا

فومپيزول

 

جدول 1 انديكاسيون هاي درمان با اتانول و فومپيزول را در مسموميت با متانول و هم چنين الگوريتم درمان اين مسموميت را نشان مي دهد. در صورتي كه بيمار علاوه بر دارا بودن شرايط دياليز مستلزم دريافت اتانول نيز بود بايستي با توجه به برداشت اتانول از طريق دياليز دوز اتانول را در طي همودياليز حداقل دو برابر نمود.

بيمار يابي براي يافتن سريع قربانيان از طريق خودشان و شناسايي منبع آلودگي بسيار مهم بوده كه نيازمند همكاري بين بخشي است.

جدول 1- اندكاسيون هاي درمان مسموميت متانول با اتانول يا فومپيزول

معيار

غلظت مستند شده متانول سرم < mg/dl 20

يا

تاريخچه مستند بلع مقادير سمي متانول و شكاف اسمولي بيش از mosm/kgH2O 10

يا

تاريخچه يا شك قوي باليني* به مسموميت متانول در صورتي كه بيمار حداكثر 72 ساعت بعد از بلع با دو جزء از موارد زير مراجعه كرده باشد:

الف- 3/7 PH< شرياني

ب- meq/L 20 < بيكربنات سرم

ج-شكاف اسمولي بيش از mosm/kgH2O 10

*در موارد اپيدمي توصيه ما اين است كه با هر ميزان ظن باليني به مسموميت درمان آغاز شود.

الگوريتم مديريت درمان مسموميت با متانول

مسموميت مشكوك يا تاييد شده متانول

 

آيا بيمار معيارهاي مسموميت جدول 1 را دارد؟

 

خير

 

ساير تشخيص ها را در نظر بگيريد.

مجدداً ارزيابي كنيد.

 

بله

 

بيماريابي كنيد

 

تجويز اتانول به ميزان m1/kg1 از محلول 20-10% الكل 96 درجه به عنوان دوز Loading . دوز نگهدارنده m1/kg/h 16/0 خوراكي يا از طريق NGT يا فومپيزول به ميزان mg/kg 15 به عنوان دوز Loading ، دوز نگهدارنده mg/kg 10 هر 12 ساعت IV براي 4 دوز و سپس mg/kg 15 هر 12 ساعت و تجويز فولينيك يا فوليك اسيد به ميزان mg/kg1 تا حداكثر mg 50 هر 6-4 ساعت IV در محلول 5% دكستروز در عرض 60-30 دقيقه

 

خير

3/7 < PH

 

3/7 < PH مقاوم به درمانهاي اوليه

بيكربنات ضرورت ندارد

 

بله

يا علائم نشانه هاي بينايي

يا علائم حياتي بدتر شونده علي رغم مراقبت حمايتي شديد

يا نارسايي كليوي

براي اصلاح PH به بالاي 3/7 بيكربنات تجويز كنيد

يا اختلالات الكتروليتي قابل توجه مقاوم به درمانهاي معمول

يا كاهش سطح هوشياري

يا غلظت متانول سرم < 25 ميلي گرم در دسي ليتر

 

[ پنجشنبه شانزدهم خرداد 1387 ] [ 8:21 بعد از ظهر ] [ روان یار غرب ]

.: Weblog Themes By Iran Skin :.

درباره وبلاگ



آنـکـس کـه بـدانـد و بـداند کـه بدانـد
اسـب خـرد از گـنبـد گردون بـجهـانـد

آنـكـس كــه نـداند و بـدانـد كـه ندانـد
لنگان خرك خويش به مقصد برساند

آنـكـس كـه بـدانـد و نـداند كـه بـدانـد
بيدار كنـيـدش كه بسي خفته نماند

آنـكس كـه نـدانـد و نـداند كــه نـدانـد
در جـهـل مـركـب ابـد الـدهــر بـمـانـد
لینک های مفید
امکانات وب